Inschrijfformulier ondersteuning vaccinatiecentrum

Achtergrondafbeelding
  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Algemene gegevens

Adresgegevens

Inzetbaarheid

Het vaccineren kan plaatsvinden van 8 uur ’s morgens tot 21.30 uur ’s avonds, afhankelijk van de beschikbaarheid van de vaccins.

Maandag *
Dinsdag *
Woensdag *
Donderdag *
Vrijdag *
Zaterdag *
Zondag *
Duid aan met een kruisje welke categorie voor jou van toepassing is. *

Gegevens kunnen worden meegedeeld aan derden ten behoeve van het optimaliseren van het vaccinatiecentrum in Bilzen en de andere omliggende vaccinatiecentra.